É mesmo uma ciática? Is it really a sciatica?

É mesmo uma ciática? O termo “ciática” é amplamente (e erradamente) usado para descrever dor irradiada pelo membro inferior a que se associa uma “compressão nervosa”. É de fato tão commumente usado que faz parte da “communus lingua”. Se formos precisos (sentido de um pensamento crítico e rigoroso) as lesões do nervo ciático (aqui aplica-se verdadeiramente o termo “ciática”) são muito pouco comuns. Acontecem sobretudo como consequência de trauma major como fraturas femorais/ acetabulares; ossificação; lesões perfurantes; injeção intramuscular glútea, ou por posições sentadas prolongadas. O termo “ciática” está muitas vezes associado erradamente ao “síndrome do piriforme” (outro termo muito usado ao longo dos tempos ). O verdadeiro síndrome do piriforme é também ele uma entidade pouco comum (1) e associada ao músculo piriforme bipartido; variações do curso/nervo ciático em relação ao músculo piriforme, neurofibramatose, causas vasculares; ciática cíclica (depósitos endometrioma); posição sentada prolongada, etc.

O paper "Terminology and Identification of Neuropathic Pain in Spine-Related Leg Pain: A Position Paper from the Neuropathic Pain Special Interest (NeuPSIG), produzido pelo grupo de investigação internacional da dor neuropática aborda a complexidade à volta da terminologia e do diagnóstico da dor nos membros inferiores relacionada com a coluna vertebral, comummente designada por “ dor ciática” (2). Os autores tiveram como objetivo produzirem classificações mais claras para estes complexo de condições, assim como, fornecerem recomendações no sentido de melhor identificar a dor neuropática neste contexto.

O desafio da “ciática" segundo os autores:

 Embora o termo "ciática" tenha sido comummente utilizado para descrever a dor que se irradia da coluna vertebral para a perna, carece de uma definição consistente e consensual. A definição de acordo com o Concise Oxford Medical Dictionary é registada, juntamente com a evolução histórica do termo, desde as suas origens na Grécia antiga. As várias interpretações de "ciática" levaram a confusão em ensaios clínicos, dados de prevalência inconsistentes e desafios na interpretação da eficácia do tratamento.

Recomendações de terminologia: Ir para além da “ciática!

Para resolver os problemas com o termo "ciática", o NeuPSIG recomenda uma compreensão mais precisa e abrangente para descrever a dor nos membros inferiores relacionada com a coluna vertebral, propondo alterações para caracterizações de terminologia mais exactas e específicas. O termo "dor nos membros inferiores relacionada com a coluna vertebral" é introduzido então, como um termo abrangente que engloba uma série de condições, incluindo dor somática e dor radicular com ou sem radiculopatia.

Definições de tipos específicos de dor:

Dor somática referida: Este tipo de dor tem origem na estimulação nocicetiva em estruturas como discos intervertebrais, articulações facetárias, músculos, tendões, ligamentos, fáscia e ossos. A dor é descrita como uma aguda, mecânica, pressionante e que pode ocasionalmente ser sentida na parte inferior da perna, mas raramente no pé. É uma dor referida à distância por ectopia de outros receptores distantes que entram pelos mesmos segmentos medulares.

Dor radicular sem radiculopatia (radiculalgia): A dor radicular é caracterizada por hiperexcitabilidade e descargas ectópicas das raízes dorsais ou dos gânglios das raízes dorsais, frequentemente causadas por inflamação, isquemia ou deformação mecânica. Este tipo de dor é muitas vezes descrito como lancinante, eléctrica, aguda, acompanhada por uma dor surda e de ritmo inflamatório. Os doentes podem também sentir parestesia e distesias. A dor pode irradiar para a perna em áreas semelhantes aos dermátomos de raízes lombares, ou mesmo serem sintomas extradermatomas. 

Dor radicular com radiculopatia: A dor radicular que ocorre com radiculopatia está associada a uma lesão de uma raiz nervosa ou de um gânglio da raiz dorsal. É caracterizada por défices neurológico com distribuição de dermatoma e/ou miotoma, que podem incluir hipoestesia, fraqueza ou ausência de reflexos. A radiculopatia pode ou não coexistir com dor.

Conclusões:

O paper realça a complexidade associada ao termo "ciática" e propõe uma abordagem mais precisa e específica para descrever e classificar a dor nas pernas relacionada com a coluna vertebral. As recomendações do grupo de trabalho têm como objetivo proporcionar uma compreensão mais clara destas condições e facilitar uma melhor comunicação clínica, investigação e cuidados aos doentes. Embora reconhecendo o significado histórico da "ciática", o documento encoraja a sua utilização limitada em favor de uma terminologia mais precisa.

O painel concordou que seria útil ter um termo genérico que incluísse estas 3 definições específicas. Este termo foi considerado importante, tanto para fins clínicos como de investigação, para distinguir os sintomas dos membros com origem em estruturas na coluna, daqueles com origem em estruturas não vertebrais/ neurgénicas (por exemplo, dor somática referida da anca e dor vascular na perna). Ao contrário do termo “ ciática”, que alude linguisticamente a problemas neurogénicos, este novo termo deve englobar todas as 3 definições de 1. dor referida somática, 2. dor radicular (radiculalgia) e 3. radiculopatia.

O grupo de trabalho propôs o seguinte termo: 

(1) Dor nas pernas relacionada com a coluna

As recomendações deste grupo de trabalho servem de base para futuros esforços de estudos científicos. Duas áreas foram identificadas como prioritárias:

(1) Acordo sobre os critérios de diagnóstico para cada definição

(dor referida por dor somática; dor radicular com ou sem radiculopatia) no sentido de normalizar a seleção de participantes em estudos clínicos e facilitar a agregação de dados.

(2) Incorporação das definições e classificação da dor neuropática em estudos futuros sobre a dor nas pernas relacionada com a coluna vertebral, para facilitar uma melhor caracterização dos doentes e a sua aplicação em contextos clínicos.

FINALMENTE que alguém do topo da investigação toca na ferida e publica conselhos de definições mais corretas!

English version:

Is it really sciatica? The term "sciatica" is widely (and wrongly) used to describe pain radiating down the lower limb and associated with "nerve compression". It's so commonly used, in fact, that it's part of the "communus lingua". If we are accurate (in the sense of critical and rigorous thinking), sciatic nerve injuries (here the term "sciatica" really applies) are very uncommon. They occur mainly as a result of major trauma such as femoral/acetabular fractures; ossification; perforating injuries; gluteal intramuscular injection, or prolonged sitting positions. The term "sciatica" is often wrongly associated with "piriformis syndrome" (another term that has been used a lot over the years). True piriformis syndrome is also an uncommon entity (1) and is associated with the bipartite piriformis muscle; variations in the course/sciatic nerve in relation to the piriformis muscle, neurofibramatosis, vascular causes; cyclical sciatica (endometrioma deposits); prolonged sitting position, etc.

The paper "Terminology and Identification of Neuropathic Pain in Spine-Related Leg Pain: A Position Paper from the Neuropathic Pain Special Interest (NeuPSIG), produced by the International Neuropathic Pain Research Group addresses the complexity surrounding the terminology and diagnosis of spine-related lower limb pain, commonly referred to as "sciatica" (2). The authors aimed to produce clearer classifications for this complex of conditions, as well as providing recommendations for better identifying neuropathic pain in this context.

The challenge of "sciatica" according to the authors:

 Although the term "sciatica" has been commonly used to describe pain that radiates from the spine to the leg, it lacks a consistent and consensual definition. The definition according to the Concise Oxford Medical Dictionary is recorded, along with the historical evolution of the term, from its origins in ancient Greece. The various interpretations of "sciatica" have led to confusion in clinical trials, inconsistent prevalence data and challenges in interpreting the effectiveness of treatment.

Terminology recommendations: Go beyond "sciatica!

To address the problems with the term "sciatica", NeuPSIG recommends a more accurate and comprehensive understanding to describe spine-related lower limb pain, proposing changes for more accurate and specific terminology characterisations. The term "spine-related lower limb pain" is then introduced as an umbrella term that encompasses a range of conditions, including somatic pain and radicular pain with or without radiculopathy.

Definitions of specific types of pain:

Somatic referred pain: This type of pain originates from nociceptive stimulation in structures such as intervertebral discs, facet joints, muscles, tendons, ligaments, fascia and bones. The pain is described as sharp, mechanical, pressing and can occasionally be felt in the lower leg, but rarely in the foot. It is a pain referred from a distance by ectopy from other distant receptors that enter through the same medullary segments.

Radicular pain without radiculopathy (radiculalgia): Radicular pain is characterised by hyperexcitability and ectopic discharges from the dorsal roots or dorsal root ganglia, often caused by inflammation, ischaemia or mechanical deformation. This type of pain is often described as stabbing, electrical, acute, accompanied by a dull ache and an inflammatory rhythm. Patients may also experience paresthesia and dysthesia. The pain can radiate down the leg in areas similar to lumbar root dermatomes, or even be extradermatomal symptoms. 

Radicular pain with radiculopathy: Radicular pain that occurs with radiculopathy is associated with a lesion of a nerve root or dorsal root ganglion. It is characterised by neurological deficits with dermatome and/or myotome distribution, which can include hypoaesthesia, weakness or absence of reflexes. Radiculopathy may or may not coexist with pain.

Conclusions:

The paper emphasises the complexity associated with the term "sciatica" and proposes a more precise and specific approach to describing and classifying spinal-related leg pain. The working group's recommendations aim to provide a clearer understanding of these conditions and facilitate better clinical communication, research and patient care. While acknowledging the historical significance of "sciatica", the document encourages its limited use in favour of more precise terminology.

The panel agreed that it would be useful to have a generic term that included these 3 specific definitions. This term was considered important, both for clinical and research purposes, to distinguish limb symptoms originating from structures in the spine from those originating from non-vertebral/neural structures (e.g. referred somatic hip pain and vascular leg pain). Unlike the term "sciatica", which linguistically alludes to neurogenic problems, this new term should encompass all 3 definitions of 1. referred somatic pain, 2. radicular pain (radiculalgia) and 3. radiculopathy.

The working group, without a majority, proposed the following terms: 

(1) Spine-related leg pain

The recommendations of this working group serve as a basis for future scientific study efforts. Two areas were identified as priorities:

(1) Agreement on the diagnostic criteria for each definition

(referred pain for somatic pain; radicular pain with or without radiculopathy) in order to standardise the selection of participants in clinical studies and facilitate data aggregation.

(2) Incorporation of the definitions and classification of neuropathic pain into future studies on spine-related leg pain, to facilitate better characterisation of patients and their application in clinical contexts.

FINALLY, someone at the top of the research world has stepped up to the plate and published advice on more correct definitions!

Referências:

1. Hicks BL, Lam JC, Varacallo M. Piriformis Syndrome. 2021 Jul 18. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 28846222.
2. Schmid, Annina B.a,*; Tampin, Brigitteb,c,d; Baron, Ralfe; Finnerup, Nanna B.f,g; Hansson, Perh,i; Hietaharju, Akij,k; Konstantinou, Kikal,m; Lin, Chung-Wei Christinen,o; Markman, Johnp; Price, Christineq; Smith, Blair H.r; Slater, Helenc,s. Recommendations for terminology and the identification of neuropathic pain in people with spine-related leg pain. Outcomes from the NeuPSIG working group. PAIN 164(8):p 1693-1704, August 2023. | DOI: 10.1097/j.pain.0000000000002919